鹤庆西邑“6·23”一般物体打击事故调查报告

 

 

鹤庆西邑“6·23”一般物体打击事故调查报告

 

2025年6月23日6：30许在鹤庆县境内，由******有限公司承建的云南省****工程大理*段施工*标项目经理部（以下简称“项目经理部”）**隧洞桩号*LI74+967.6处发生一起事故，造成1人受伤，经送医救治无效后死亡，直接经济损失121.36万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和规范性文件规定，由鹤庆县人民政府组织事故调查。6月25日，鹤庆县人民政府成立由县应急管理局、西邑镇人民政府、县公安局西邑派出所、县发展和改革局、县人力资源和社会保障局、县总工会等部门相关人员组成的“6·23”事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故开展调查，同时邀请县纪委监委、检察院有关人员参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，聘请地质、水工、安全等方面技术人员参与事故原因分析和调查，通过现场勘察、资料收集、调查询问及综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和事故报告等情况，认定事故性质和责任，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改措施。

经调查认定，鹤庆西邑**隧洞*LI74+967.6桩点“6·23”一般物体打击事故是一起复杂的工程地质条件隧洞掌子面发生落石，人员紧急避险时未按指挥线路撤离，被掉落石块砸中造成一人死亡的生产安全事故。

一、事故基本情况

（一）项目工程概况及参建单位

1.项目建设单位及工程概况

云南省****工程Ⅰ期全长664.236km，共布置118座主要输水、消能建筑物，其中隧洞58座，总长611. 986km，占输水干渠总长的92.1%，工程于2018年10月8日开工建设，计划于2026年10月7日完工，计划工期96个月，工程总投资为8257602万元。

大理段沿线经过鹤庆县、剑川县、洱源县、大理市、宾川县、祥云县共6个县（市），全长178.78km，本段概算总投资2596085万元。涉及输水建筑物32座，其中，隧洞17座，长167.76km，倒虹吸4座长5.48km，暗涵7座长4.02km，渡槽4座长1.52km。

2.项目勘察设计单位

**********有限责任公司，统一社会信用代码：914201006727******，法定代表人胡**，经营范围为：建筑工程的勘察、设计、咨询、总承包、监理及投资等，包括：水利水电、电力、新能源及与水有关的基础设施，环境、建筑、交通水运、市政公用、电子等行业工程的勘察、设计、咨询、总承包、监理及投资等。

2016年5月10日，该公司中标为工程勘察设计单位。

3.项目监理单位

**********有限责任公司，统一社会信用代码：912200001239******，法定代表人马*，经营范围为：建设工程监理；水利工程建设监理；公路工程监理等。

2019年11月30日，该公司中标为大理*段*标施工监理单位，负责施工监理工作。

4.项目施工总承包单位

******有限公司，统一社会信用代码：914100001729******，法定代表人刘*，经营范围为：市政公用工程施工、公路工程施工、机电安装工程施工总承包；隧道工程、公路路基工程、城市轨道交通工程等专业承包。公司具有公路工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；桥梁工程专业承包壹级；隧道工程专业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级资质，持有建筑施工安全生产许可证。2019年11月12日签订《建设项目施工合同》。

为确保项目顺利进行，公司于2019年11月18日成立项目经理部，负责大理*段施工*标的建设和管理工作。项目经理部驻地位于鹤庆县西邑镇，涉及的工程位于鹤庆县松桂镇、西邑镇境内，线路桩号范围为：*LI63+342～*LI79+208，主洞线路长度15.866km，(其中钻爆法隧洞15.147km，暗涵251m，落地式双孔矩型渡槽468m)；两条施工支洞1.991km（其中**1#施工支洞长760m，坡度44%；**2#施工支洞长1231m，坡度27%）。标段为无压输水，隧洞断面9.4m×9.4m，马蹄形；支洞断面6.5m×6m，城门洞型。设计流量135m³/s，设计纵坡1/1800。1#、2#施工支洞采用有轨运输，正洞采用无轨运输。合同工期：2019年12月-2026年7月。

事故地点在大理*段施工*标**隧洞桩号*LI74+967.6（2#施工支洞上游2290米）处。事故发生位置见下图：

事故位置示意图

项目经理部根据《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》落实了以下工作：建立健全安全生产责任制度、管理制度和安全技术操作规程；设立项目安全生产领导小组负责生产中的安全工作的领导和管理，任命3名安全生产考核合格的安全管理人员负责日常的安全生产管理工作；制定有突发事件综合应急预案和专项应急预案；制定地下暗挖工程专项施工方案并逐月进行施工安全技术交底；开展安全风险辨识工作并形成辨识清单，对工程进行定期和专项安全检查并留存安全检查记录；开展项目员工及分包单位员工的安全生产教育培训工作并留存相关记录；为施工作业人员购买团体意外伤害险；委托第三方开展隧洞超前地质预报工作。

5.劳务分包单位

成都****有限责任公司，统一社会信用代码：915101040669******，法定代表人郭*，经营范围为：建筑劳务分包；物业管理；桥梁工程、房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、公路路基工程、水利水电工程、土石方工程、隧道工程、机械设备租赁等。公司具有建筑业企业施工劳务资质证书（证书编号:D351W9****），持有建筑施工安全生产许可证（编号：（川）JZ安许证字[2014]00****）。2020年3月20日，成都****有限责任公司与项目经理部签订《施工劳务分包合同》。

成都****有限责任公司根据《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》落实了以下工作：建立健全安全生产责任制度、管理制度和安全技术操作规程；设立项目安全生产领导小组负责生产中的安全工作的领导和管理，任命1名安全生产考核合格的安全管理人员负责日常的安全生产管理工作；按总承包方的施工方案组织施工，接受总承包方的安全检查并组织员工参与安全生产教育培训。

（二）政府有关部门的监管情况

事故调查组调查了项目经理部2025年1月至事发时属地乡镇及县级行政主管部门的安全监管情况。

1.西邑镇人民政府

西邑镇人民政府认真落实属地监管职责，于2025年4月30日到项目经理部进行安全防范工作专项检查，提出：“做好安全隐患风险排查与整治，加强员工安全生产教育与培训工作......”等工作要求。

2.鹤庆县应急管理局

鹤庆县应急管理局认真履行综合监管职责，于2025年2月20日到项目经理部进行现场检查，提出：“进一步做实安全隐患、设备检维修、员工的安全教育培训，落实先探后掘隧道施工要求，加强作业队伍的管理，提升从业人员的安全意识和应急处置能力......”等工作要求。

3.鹤庆县发展和改革局

鹤庆县发展和改革局认真履行业务监管职责，对项目每月开展现场检查和安全生产综合检查，督促项目经理部落实现场安全隐患排查与治理职责，加强安全管理工作。

综合以上各监管单位检查记录，各监管单位在该事故发生前均按照各自职责分工，依法对项目经理部开展了日常安全监管和检查，同时对发现的安全隐患提出了整改建议，并及时督促企业进行整改落实。

（三）事故发生经过

2025年6月23日4：20左右，成都****有限责任公司领工员叶某电话通知开挖班班长胡某带领班组人员进洞上班，负责打锁脚锚杆和进行初期支护作业等工作。

4：50分左右胡某带领着杨某某、王某某等6名员工到达2#支洞洞口调度室，由班长胡某作了班前安全教育讲话，对注意事项、安全要求做了安排后进洞施工。

5：50分左右胡某班组员工到达施工掌子面（*LI74+967.6桩点）。在项目经理部安全管理员王某、成都****有限责任公司领工员叶某的带领下，胡某班组员工首先上台架车进行找顶排险，处理松动掉落的石块。排险工作完成后，胡某安排杨某某和王某某到掌子面右侧打锁脚孔，张某某、杨某乙到掌子面左侧打锁脚孔，其余两人到后方倒运作业材料。

6：30左右右侧的两人打到最后一根锁脚时，在台架车上查看安全的胡某发现掌子面中间偏右侧（相对隧洞逆流方向）位置（高度约 4.2 米，距右壁约 2.5 米）有石头开始掉块，便立即呼喊“掉石头了，往后跑”并用电筒照射示意正在下方作业的杨某某和王某某快跑。王某某丢下钻机并喊了一声“快跑”，便按要求往有护顶的安全区域后方跑，杨某某往掌子面中间位置跑。掉下的石块（尺寸大小30cm×40cm×70cm）先砸到台架车的右侧下台前沿钢筋网护顶上；因落石位置与护顶垂距约2.2m，重量大，冲击力强，直接将钢筋网护顶砸成向下弯曲。落石砸到台架车前沿护顶后，又反弹下落恰好砸中撤离的杨某某后背，并将其压在落石下。胡某、叶某立即从台架车上下来，组织人员把压在杨某某身上的石头搬走，此时发现杨某某伤势严重。

（四）事故发生现场情况

1.基本情况

（1）施工开挖

隧洞施工长度2970米（*LI74+288～*LI77+258），该段主隧洞地板高程约1990m，整体埋深295～334米，隧洞围岩为三叠系中统北衙组上段上部（T₂b^1-2）灰黑色条带状灰岩夹泥质灰岩，夹燕山期（ξπ₅³）斑岩岩脉，大部分区段为IV类围岩。设计施工首先采用钻孔爆破法分上、下两个台阶开挖，形成10.7m×10.65m的开挖断面，隧洞内掘进根据地质情况每一循环进尺间距1.2～2.0m。采取挂网喷混凝土、插打锚杆注浆、安装钢支撑、仰拱封底等支护措施，一次性成形9.4m×9.4m的马蹄形最终断面。施工中钻爆开挖与衬砌支护作业循环推进，施工掘进长度约2290米。

（2）事发处围岩描述情况

根据2025年5月15日出具的《施工超前地质预报成果简报》的预报：推断桩号*LI74+999～*LI74+962范围内岩体质量总体较上段稍好，岩质较坚硬，岩体完整性差，溶蚀裂隙较发育，以IV类围岩为主。

根据2025年6月28日出具的《施工地质信息通报单》，桩号*LI74+990.1～*LI74+965.4段简要工程地质条件为：围岩为北衙组下段上部（T₂b^1-2）灰黑色条带灰岩夹泥质灰岩，岩层缓倾斜，硐室围岩整体呈弱（溶蚀）风化状，裂隙发育，局部岩体沿裂隙溶蚀风化加剧呈黄色，裂隙多张开状，泥质、泥钙质充填。岩质较坚硬，局部较软；岩体较破碎，碎裂结构为主；洞室潮湿；综合判断为IV类围岩。

事故发生前的最后衬砌支护位置至*LI74+969.6桩点，事故发生地点为*LI74+967.6桩点。

2.事故发生段情况

根据2025年6月23日的《施工日志》，施工情况为：上台阶*LI74+969.6～*LI74+967.6（IV-E）进尺2米，共1循环，再次排危后增立1榀拱架紧靠掌子面。*LI74+967.6～*LI74+966.6（IV-E）进尺1米。支护情况为：I20a工字钢拱架间距1m，Φ6网片15×15cm，拱顶120°中空注浆锚杆，拱脚Φ25锁脚锚杆，局部超前小导管。

3.现场踏勘工程地质情况

事故后调查组于7月31日组织地质、水工、安全等方面的技术人员，在施工方项目经理部安全总监肖某某的带领下进行现场踏勘。

通过对事发点周围未砌衬的露头面进行查看和施工方提供事发时现场掌子面围岩照片，并在查阅、了解相关资料基础上，整理、还原事发时现场地质基本情况。

事发处地质围岩情况与2025年6月28日出具的《施工地质信息通报单》桩号*LI74+990.1～*LI74+965.4段基本吻合，原综合判定为IV类围岩。但事发处隧洞围岩已明显强溶蚀泥（土）化，土体自身内聚力低，与周边岩石间粘接强度低；加之包裹在土体中原生中厚层状灰岩岩层，在岩层面与（近）垂向纵、横裂隙组合的各种构造面切割、溶蚀、风化作用下，已被解体成独石、孤石状残留。

事发段隧洞局部围岩已具备判定为V类围岩的特征，在临空面下施工作业的人员、设备遭受各种落石、掉块、塌方等的安全风险与可能性增大。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡，具体情况如下：

杨某某经鹤庆县松桂中心卫生院救治无效，于2025年6月23日8：00宣布临床死亡。其基本信息如下：杨某某，男，彝族，34岁，身份证：533523******0613，家庭住址：云南省临沧市云县漫湾镇**********；成都****有限责任公司开挖工。

杨某某死亡后成都****有限责任公司与死者家属达成善后处理协议，工伤死亡赔偿按照国家现行政策执行。一次性工亡补助金金额约1084558元，丧葬补助金约49098元，供养亲属（杨**、杨**两人）抚恤金自2025年7月1日起享受；另外给予家属善后补偿金80000元。总计直接经济损失121.36万元和今后逐月计发的供养亲属抚恤金。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6：30事故发生后，现场人员首先救护被压覆伤者；伤者出井后，成都****有限责任公司项目负责人吴某某于第一时间将事故情况报告项目经理王某乙，王某乙安排办公室主任张某乙到西邑派出所报警，张某乙立即到西邑派出所当面报警，派出所通过西邑镇政府将情况通知鹤庆县应急管理局。鹤庆县应急管理局接到报告后及时在生产安全事故统计信息直报系统对该事故情况进行了直报。

（二）事故现场应急处置情况

6：30人员被掉落石块压覆后，成都****有限责任公司胡某、叶某立即组织现场人员将石块搬开，此时发现杨某某伤势严重。叶某立即向负责人吴某某报告并请求联系医院救护，同时通知在隧洞后方作业的装载机过来将伤者转运至支洞口，升井等待医疗救护。

项目经理部安全管理员王某在伤员转运过程中回到掌子面检查安全隐患，清理掌子面未掉落的独石、孤石后，要求现场人员撤离，停止作业。

（三）医疗救治和善后情况

鹤庆县松桂中心卫生院救护车于07：10到达现场,经查看患者双侧瞳孔散大，对光反射消失，生理反射未引出，意识丧失，无呼吸运动，听诊心音、呼吸音消失，血压测不出，头面部额头处有不规则创口，未见明显活动性出血，胸部皮肤多处挫伤，胸廓塌陷。初步诊断：心脏停搏、多脏器损伤、多根多处肋骨骨折，立即予心肺复苏，并行心电监测。07：26行心电图检查提示：心室停搏，持续心肺复苏；07：30左右予肌肉注射肾上腺素，07：40左右行电除颤复苏，除颤后继续心肺复苏，07：55左右再次行心电图检查仍为心室停搏;经抢救约50分钟，患者心脏搏动、呼吸仍未恢复，08：00宣布临床死亡。

6月24日成都****有限责任公司与死者家属协商，达成工亡善后处理协议，工伤死亡赔偿按照国家现行政策执行；签订协议后按当地风俗进行安葬。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，成都****有限责任公司按《项目突发事件综合应急预案》的要求采取了应急处置，并及时对伤者进行救治，现场处置过程迅速、有效。 

事故发生后，成都****有限责任公司现场领工员叶某及时向项目的公司负责人吴某某报告；吴某某向项目经理部负责人王某乙报告，王某乙安排办公室主任张某乙到西邑派出所当面报警，派出所通过西邑镇政府将情况通知鹤庆县应急管理局，鹤庆县应急管理局按事故报告流程进行报告，事故报告过程符合要求。

三、事故原因分析

（一）直接原因

隧洞开挖的掌子面岩块暴露出来后，在岩块自重、凿岩振动等因素的综合作用下失稳掉落；作业人员接收到避险信息后未按指挥路线撤离，被掉落石块砸中。

（二）间接原因

1.隧洞施工客观的工程地质条件复杂。事故段工程地质资料判定为IV类围岩，但事发点明显强溶蚀泥（土）化，包裹在其中的层状灰岩经构造面切割、溶蚀、风化，已解体成独石、孤石状残留在掌子面上，该区段工程地质条件复杂。

2.爆破振动对围岩产生扰动。隧洞掘进采取钻爆法施工，在上一循环的作业过程中受爆破作业时的振动影响，掌子面的孤石被扰动，加剧落石的可能。

3.从业人员安全生产教育和督促不到位。从业人员对作业场所和工作岗位存在的危险因素认识不足，出现危险有害因素时未能正确的采取应急避险措施。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予追究责任人员（1人）

杨某某，成都****有限责任公司开挖工。安全意识淡薄，事故预防和应急处理能力不足，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定，对事故的发生负有主要责任。鉴于其本人已经死亡，免于追究其责任。

（二）事故有关责任人员和责任单位的处理建议（1家公司，1人）

1.成都****有限责任公司。现场从业人员的防范危险以及应急避险教育和督促工作不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，导致发生一般生产安全事故。建议交由县应急管理部门依据相关规定予以处罚。

2.吴某某，成都****有限责任公司项目负责人。对现场从业人员的安全生产教育和督促不到位，隐患排查工作落实不充分，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（三）、（五）项的规定，建议交由县应急管理部门依据相关规定予以处罚。

五、事故教训

1.从业人员安全意识淡薄。现场安全管理人员发现危险并提示避险的情况下，从业人员未能选择安全的撤离路线，体现出从业人员的事故预防和应急处理能力不足。

2.对复杂工程地质条件的研判不足。工程地质资料判定事故段为IV类围岩，但现场局部出现V类围岩的地质特征，增加了施工的难度和发生事故的概率。

3.作业现场安全管理不到位。从业人员安全生产教育和督促不到位导致其对危险因素认识不足，未能有效的采取避险措施。

六、事故整改和防范措施

1.增强安全生产红线意识，强化施工安全工作。各参建单位要进一步牢固树立新发展理念，坚持安全发展，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到隧洞施工的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位，在施工过程中加强过程管理和监督检查，监督作业队伍严格按照法规标准、图纸和施工方案施工。

2.加强地质预报工作，完善风险预警。随着隧洞掘进工作的推进，同步强化第三方单位施工超前地质预报和勘察设计单位的施工地质信息通报工作，根据作业现场岩体结构、构造影响程度、结构面发育情况和组合状态、岩体完整性、岩体强度应力比、毛洞稳定情况判定围岩类别；根据围岩类别判定结果落实风险预警与处置措施。

3.合理安排施工工艺，动态调整工艺要求。根据围岩类别判定结果和现场施工实际情况，在钻爆法施工过程中严格控制最大装药量，减少对围岩的扰动及降低爆破振动强度；在开挖作业过程中根据围岩类别及时在全断面法、两台阶法、三台阶预留核心土法之间作开挖方式调整并控制每循环进尺长度；台架车作为隧洞掘进的主要设备之一，除满足操作支架站台、护顶安全外，还需考虑其靠隧洞掌子面端具有拦挡安全防护措施，确保隧洞全过程作业的安全。

4.强化安全教育和培训，提升员工安全意识。进一步加强员工的安全生产教育和培训工作，针对作业现场存在的安全风险和隐患，经常、反复的开展有针对性的教育培训与应急演练工作，要求员工掌握本职工作所需的安全生产知识，提升安全生产技能和自我防护能力。

5.压实安全风险辨识和隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。施工要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程特点和施工工艺、设备，全方位、全过程辨识施工工艺、设备设施、现场环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险。参建单位特别需加强配备专业技术人员，加强现场施工地质观测与检查，及时跟踪围岩变化，识别各种危险源，提出相应的预防、处理的工程技术措施和建议。

6.总结事故教训，强化应急处置能力。各参建单位要认真汲取此次事故的经验和教训，举一反三，查缺补漏，加强安全生产和应急管理工作。在不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，加大现场参与人员的应急自救、互救能力培训，切实做到出现险情，能及时、准确撤离，杜绝事故发生。