鹤庆西邑**隧洞*LI72+848.9桩点“6·07”一般事故调查报告

 

鹤庆西邑**隧洞*LI72+848.9桩点“6·07”一般事故调查报告

 

2025年6月7日13：27在鹤庆县境内，由******有限公司承建的云南省******项目经理部（以下简称“项目经理部”）隧洞桩号*LI72+848.9处发生一起事故，造成3人受伤，其中1人送医救治后死亡，2人已治愈出院，直接经济损失168.58万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和规范性文件规定，由鹤庆县人民政府组织事故调查。6月11日，鹤庆县人民政府成立了由县应急管理局、西邑镇人民政府、县公安局西邑派出所、县发展和改革局、县人力资源和社会保障局、县总工会等部门相关人员组成的“6·07”事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故开展调查，同时邀请县纪委监委、检察院有关人员参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，聘请水利行业地质、水工、安全等方面的技术人员参与事故原因分析和调查，通过现场勘察、资料收集、调查询问及综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和事故报告等情况，认定事故性质和责任，并针对事故暴露出的突出问题提出了整改措施。

一、事故基本情况

（一）项目工程概况及参建单位

1.项目概况

云南省****工程Ⅰ期共布置118座主要输水、消能建筑物，其中隧洞58座，总长611. 986km，占总长的92.1%，工程于20**年*月*日开工建设，计划于2026年10月7日完工，计划工期96个月，工程总投资为*257602万元。

大理段沿线经过鹤庆县、剑川县、洱源县、大理市、宾川县、祥云县共6个县（市），全长178.78km，本段概算总投资2596085万元。涉及输水建筑物32座，其中，隧洞17座，长167.76km，倒虹吸4座长5.48km，暗涵7座长4.02km，渡槽4座长1.52km。

2.项目施工总承包单位

******股份有限公司（以下简称“****”）。公司具有公路工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；桥梁工程施业承包壹级；隧道工程施业承包壹级；公路路基工程专业承包壹级资质，持有建筑施工安全生产许可证。2019年*月**日签订《建设项目施工合同》，合同编号:DZYS-ZH-GCBF-SG-0**。

项目经理部驻地位于鹤庆县西邑镇境内，涉及的工程位于鹤庆县松桂镇，线路桩号范围为：*LI63+342～*LI79+208，主洞线路长度15.866km，(其中钻爆法隧洞15.147km，暗涵251m，落地式双孔矩型渡槽468m)；两条施工支洞1.991km（其中1#施工支洞长760m，坡度44%； 2#施工支洞长1231m，坡度27%）。标段为无压输水，隧洞断面9.4m×9.4m，马蹄形；支洞断面6.5m×6m，城门洞型。设计流量135m³/s，设计纵坡1/1800。1#、2#施工支洞采用有轨运输，正洞采用无轨运输。合同工期：2019年12月1日-2026年7月16日，共计79.5个月。合同总价：*7.53亿元。

事故地点在隧洞桩号*LI72+848.9（1#施工支洞下游3035米）处。事故发生位置见下图：

事故位置示意图

项目经理部根据《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》落实了以下工作：建立健全安全生产责任制度、管理制度和安全技术操作规程，设立项目安全生产领导小组负责生产中的安全工作的领导和管理，任命3名安全生产考核合格的安全管理人员负责日常的安全生产管理工作，制定有突发事件综合应急预案和专项应急预案；制定地下暗挖工程专项施工方案并逐月进行施工安全技术交底，对工程进行定期和专项安全检查并留存安全检查记录，开展项目员工及分包单位员工的安全生产教育培训工作并留存相关记录，为施工作业人员购买团体意外伤害险，委托第三方开展隧洞超前地质预报工作。

3.劳务分包单位

重庆**建筑工程有限公司（以下简称“重庆**公司”）。公司具有建筑工程施工总承包叁级；环保工程专业承包叁级资质，持有建筑施工安全生产许可证。2020年3月20日，重庆**公司与项目经理部签订《施工劳务分包合同》，合同编号:ZTSTGFHT-2020-***。

重庆**公司根据《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》落实了以下工作：建立健全安全生产责任制度、管理制度和安全技术操作规程，设立项目安全生产领导小组负责生产中的安全工作的领导和管理；按总承包方的施工方案组织施工，接受总承包方的安全检查并组织员工参与安全生产教育培训。

（二）政府有关部门的监管情况

事故调查组调查了项目经理部2025年1月至事发时属地乡镇及县级行政主管部门的安全监管情况。

1.西邑镇人民政府

西邑镇人民政府认真落实属地监管职责，于2025年4月30日到项目经理部进行安全防范工作专项检查，提出：“做好安全隐患风险排查与整治，加强员工安全生产教育与培训工作......”等工作要求。

2.鹤庆县应急管理局

鹤庆县应急管理局认真履行综合监管职责，于2025年2月20日到项目经理部进行现场检查，提出：“进一步做实安全隐患、设备检维修、员工的安全教育培训，落实先探后掘隧道施工要求，加强作业队伍的管理，提升从业人员的安全意识和应急处置能力......”等工作要求。

3.鹤庆县发展和改革局

鹤庆县发展和改革局认真履行业务监管职责，对项目每月开展现场检查和安全生产综合检查，督促项目经理部落实现场安全隐患排查与治理职责，加强安全管理工作。

4.****工程建设管理局大理分局

****工程建设管理局大理分局每月对辖区内的各参建单位开展“工程文明工地检查考核”，重点检查与考核体系机制、安全施工等内容；并在2025年5月7日对项目经理部开展“五一”节前安全生产综合检查，5月29日开展汛中安全生产综合检查。

综合以上各监管单位检查记录，各监管单位在该事故发生前均按照各自职责分工，依法对项目经理部开展了日常安全监管和检查，同时对发现的安全隐患提出了整改建议，并及时督促企业进行整改落实。

（三）事故发生经过

隧洞1#施工支洞下游施工长度4424（*LI69+81*LI74+238），该段主隧洞地板高程约1991m，整体埋深300～468米，大部分区段为IV类围岩，施工采用两台阶法开挖，每循环进尺1.2～2.0m。隧洞1#施工支洞下游段于2021年7月开始掘进施工，工作制度为三班制，目前施工进度基本与计划吻合，掘进长度约3000米。

2025年6月5日夜班，在桩号*LI72+848.9区域施工期间，项目267°方向，距离13.9公里的洱源县牛街乡在02：07发生3.0级地震，4：31发生5.0级地震。第二次地震后值班人员反映洞内震感强烈，因此项目部立即组织现场作业人员撤离，洞内留2名值班人员负责观察情况变化；6月6日因隧洞内水体浑浊，出水点增加，水量增大，因此增加水泵排水，未组织掘进施工且下发停工停产通知书。

6月7日隧洞内水情趋于稳定，8：00左右项目部组织项目安质部和各部门相关人员开展地震后的排查，确保达到安全施工条件再恢复生产。进洞后首先安排人员完成上一作业循环（5日夜班）的出渣作业，10：40左右出渣完成后用挖掘机铲斗对未衬护的顶帮和掌子面存在裂隙、渗水点进行机械找帮排险初次作业；13：00左右机械排险作业结束后徐某某、杨某某、李某某、丁某某等9名作业人员上台车采用排险杆对未衬护顶帮进行人工找帮撬毛二次排险作业；13：25左右人工找帮撬毛排险完毕,开始清理掉落在台车上的碎石、杂物；13：27隧道顶帮处突发涌水，发生塌顶，其中较大的一石块（约30cm×30cm）砸中杨某某上身后背，较小的石头砸中李某某的右腿和丁某某的小脚趾。

（四）事故发生现场情况

1.隧洞工程地质情况

根据项目经理部《地下暗挖工程专项施工方案》描述：隧洞穿越可溶岩约占87.2%，发育芹河-北衙岩溶水系统，系统内北衙组灰岩为强富水地层，隧洞位于芹菜塘断裂至麻地河-锅厂河-落漏河之间径流区，为地下水强径流带，沿结构面易溶蚀形成溶缝溶隙与溶洞，发育岩溶管道系统（地下暗河），且存在数个导水富水断层，隧洞存在穿越芹河-北衙岩溶水系统地下水强径流带的渗（涌）水风险，遇岩溶管道或导水富水断层存在涌水突泥风险，隧洞穿越西邑蝙蝠洞（KW148）时可能出现涌水突泥风险。

根据******（武汉）有限公司于2025年5月1日提供的《施工超前地质预报成果简报》的预报：推断桩号*LI72+794～LI 72+860.5范围内岩质总体坚硬,岩体完整性差,溶蚀裂隙较发育～发育，以IV类围岩为主。桩号*LI72+808～LI 72+817、*LI72+822～*LI72+837、*LI72+852～*LI72+860.5附近，溶蚀裂隙发育程度加剧，局部可能发育溶洞、溶腔，岩体稳定性较差，易发生掉块，沿溶蚀构造地下水含量可能增大。

2.隧洞气象、水文地质与涌水情况

事故前项目所在区域降雨较多，根据鹤庆县气象局提供的资料，2025年5月7日至6月7日西邑镇累计降水量为218.3mm；根据统计，5月23日至6月3日该区域集中降雨量202.7mm，占比92.8%。西邑镇降雨量时段分布见下图：

在事故发生前的时段大量雨水向下入渗沿岩溶裂缝、溶洞管道等构造通道形成地下暗流，于地势低矮、排泄通畅处逸出。项目经理部以往未对隧洞内涌水量进行统计，但给隧洞内抽水泵安装独立电表计量抽水用电量，该段隧道6月1日至15日抽水泵合计用电量变化情况如下：

1#支洞抽排水用电量统计表（kw.h）

日期（6月）	1日	2日	3日	4日	5日	6日	7日	8日	9日	10日	11日	12日	13日	14日	15日
电量（kw.h）	2185	2360	2266	2373	2384	5192	5518	4720	3764	3600	3074	2673	2878	2616	2749

 

3.事故发生段情况

根据施工工艺，首先采用钻孔爆破法分两个台阶开挖，形成10.7m×10.65m的开挖断面，后采取挂网喷混凝土、插打锚杆注浆、安装钢支撑、仰拱封底等支护措施，一次性成形9.4m×9.4m的马蹄形最终断面；钻爆开挖与衬砌支护作业循环推进，根据隧洞内掘进地质情况每一循环进尺间距1.2～2.0m，事故发生前的最后衬砌支护位置至*LI72+847.9桩点。事故发生地点为*LI72+848.9桩点，在上一循环（6月5日夜班）已完成掌子面爆破，准备出渣，但因地震影响而停工；即该点为开挖后的原始断面，未进行挂网喷浆、插打锚杆等加固支护作业，进尺长度2m。

4.现场踏勘情况

事故后重庆**公司对伤者进行救治并与家属协商善后事宜，6月18日2名受伤人员治愈出院后，调查组于6月20日组织地质、水文、安全等方面的技术人员进行现场踏勘，隧道围岩基本地质情况为：

围岩为北衙组上段灰岩，岩层缓倾向左侧，弱～强溶蚀风化，顺层与陡倾裂隙发育，裂隙间距10～30cm,组数1～2条，结构面平直光滑，张开度≥5mm，泥质充填，局部沿裂隙面溶蚀风化加剧伴色变，岩质较坚硬，完整性差,较破碎，呈互层—中厚层结构，层间有挤压破碎碎屑物夹层，厚度2～10cm不等，洞壁潮湿，为Ⅳ类围岩。围岩地质特征情况见“照片1-照片4”。

照片1  隧洞掌子面围岩	照片2  缓倾角层面
照片3   陡倾角裂隙面	照片4  软弱夹层

隧洞周边岩溶地质构造复杂，穿越数个导水富水断层，洞位埋深300～468m，隧洞处于地下水水位之下，施工中有大量的地下水涌出，采取集水井收纳后，在隧道顶壁安装三根排水导管抽排至已衬砌支护段后，又集中外排，见照片5。

照片5  顶壁排水导管

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一死两伤，具体情况如下：

杨某某经大理白族自治州人民医院救治无效，于2025年6月10日11：53死亡。其基本信息如下：杨某某，男，白族，34岁，身份证：532932********1115，家庭住址：云南省大理白族自治州鹤庆县龙开口镇下河川村民委员会；重庆**公司立架工。

李某某经鹤庆县人民医院救治现已出院，其基本信息如下：李某某，男，白族，28岁，身份证：532932********0910，家庭住址：云南省大理白族自治州鹤庆县松桂镇三庄村民委员会；重庆**公司立架工。

丁某某经丽江市人民医院救治现已出院，其基本信息如下：丁某某，男，傈僳族，45岁，身份证：532932********091X，家庭住址：云南省大理白族自治州鹤庆县松桂镇新窝村民委员会；重庆**公司立架工。

杨某某受伤后医疗救治费用4.67万元，死亡后重庆**公司与死者家属协商，确定一次性支付家属丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等共计人民币163万元；李某某医疗救治费用0.33万元，丁某某医疗救治费用0.58万元。总计直接经济损失168.58万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

6月7日13：27事故发生后，重庆**公司现场值班人员周某于13：40向本项目的公司负责人严某某报告；严某某接到报告后当时未向项目经理部报告。

6月10日受伤人员死亡后，家属于12：00左右通知严某某，严某某向项目经理部办公室主任张某某报告，同时向西邑派出所报告人员死亡情况，派出所通过西邑镇政府将情况通知鹤庆县应急管理局。

鹤庆县应急管理局接到报告后，立即报告大理州应急管理局，随后鹤庆县应急管理局值班人员按照有关规定于6月10日在生产安全事故统计信息直报系统对该事故情况进行了直报。

（二）事故现场应急处置情况

13：27人员受伤后现场人员立即开展救护工作，于14：10左右将三名伤者送到洞口，用车转运至松桂镇卫生院进行救护，然后又分别转送至不同的医院作进一步救治。

重庆**公司安全员宋某某将受伤人员送出隧洞后，返回现场查看并拉了警戒线，组织作业人员全部撤离。

（三）医疗救治和善后情况

在重庆**公司现场负责人严某某和家属的陪同下，6月7日17：08将伤者杨某某送到大理白族自治州人民医院进行救治。经诊断伤者：挤压综合征;多脏器功能衰竭;失血性休克;呼吸衰竭;急性肾衰竭;左小腿开放性损伤伴骨折(毁损伤);多发性骨盆骨折;胸椎压缩性骨折(T7);双侧多发肋骨骨折;胸骨骨折;双侧膝关节损伤情况待进一步检查;腰椎骨折L2;胸椎横突骨折;肺挫伤;左肩胛骨骨折;应激性心肌病[心尖球形综合征];创伤性凝血病;肝损伤;脓毒症?脓毒性休克?

6月10日11:23伤者突发心跳骤停，经抢救治疗无效，于2025年6月10日11：53死亡。

6月12日重庆**公司负责人严某某与死者家属协商，签订善后处理协议，确定一次性支付家属丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等共计人民币1630000.00元。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，重庆**公司按《项目突发事件综合应急预案》的要求采取了应急处置，并及时将三名伤者送往医院进行救治，现场处置过程迅速、有效。

事故发生后，重庆**公司现场值班人员周某立即向本项目的公司负责人严某某报告；严某某在伤者医疗救治期间未按要求报告事故，伤者死亡后向项目经理部报告了死亡情况，属于迟报。

项目经理部、西邑镇政府、鹤庆县应急管理局按事故报告流程进行报告，不存在迟报、瞒报情况。

三、事故原因分析

1.隧洞事故区段为IV类围岩，洞顶近水平状缓倾角层面与无序近垂直陡倾的裂隙面组合，加之岩层间薄层状软弱夹层隐蔽存在，导致各结构面间，岩块相互咬合性、粘结性差，自稳时间短，增加洞顶发生冒顶、片帮等风险的可能性。

2.隧洞周边岩溶水系统分布较发达，存在数个导水富水层，之前13天集中降雨，大量雨水入渗大大增加了隧洞周边水头压力和隧洞内涌水，增大了隧洞周边围岩不稳定因素；在6月5日洱源“6.05”5.0级地震距项目约13.9公里，震感强烈，对隧洞周边岩溶地下水环境产生一定的波及影响，隧洞内涌水量增加较大，也改变了隧洞周边围岩稳定状况，增大静水压力，加剧了围岩湿化、软化，增大了的围岩不稳因素。

3.受2025年3月28日缅甸7.9级地震波及影响，工程区域地质构造应力场已发生一定的改变。洱源“6.05”地震也只是新的应力场平衡的强烈暴发表现之一。在区域性构造应力新的分布与洱源“6.05”地震的活动作用下，隧洞岩体稳定性被破坏，在时间段上，进一步加剧落石的风险。

4.其他可能因素排除

（1）经核实现场监控视频，事故石块是在排险作业结束后进行收尾清理时突然坠落的，非同作业人员人为故意扰动实施的危害行为。

（2）事故发生前，项目经理部组织开展震后隐患排查与排险作业，未组织施工，无掘进、爆破等可能影响隧洞岩体稳定性的作业。

（3）隧洞上一施工循环进尺为2m，符合《水工建筑物地下开挖工程施工规范》（SL378-2007）对IV类围岩开挖的要求，未超长度开挖。

四、事故性质认定

经事故调查组对参建的建设单位、施工总承包单位、劳务分包单位以及鹤庆县人民政府及相关部门落实安全生产责任的情况调查核实，均已按照国家相关安全生产法律法规的要求，落实了安全生产管理的各项工作。项目建设单位、施工总承包单位委托第三方开展超前地质预报工作，根据预测结果进行施工安全技术交底和。地震发生后施工总承包单位停止施工并下发停工停产通知书，恢复生产前开展安全生产综合检查，提出问题隐患和整改要求，提醒作业注意事项；作业人员按检查要求进行找帮排险作业，排险作业结束进行收尾清理时，在没有任何外部施工扰动的状况下，突发不可预测的冒顶事故，导致3人受伤，其中1人救治无效死亡，2人已治愈出院。

该事故经过现场勘查、技术分析、调查询问、收集资料后，事故调查组认定：该起事故是一起在复杂的岩溶、水文、工程地质条件下，穿越不利结构面组合围岩区域，近期又遭受地震活动影响，在震后进行隧洞排险时发生的自然灾害事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（1人）

严某某，重庆**公司项目负责人。报告事故的时间超过规定时限，属于迟报，违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条的规定；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，建议由鹤庆县应急管理局对严某某处以上一年年收入百分之四十的罚款。

六、整改措施和改进建议

1.合理安排开挖、衬砌程序。隧洞软弱破碎围岩开挖须在超前支护或超前灌浆措施完成后方可进行，采取“少药量、弱爆破、短进尺、分台阶、多循环”等施工工法以减少对围岩的挠动；开挖后及时支护、尽早封闭成环。

2.遇到不良地质结构时，及时观察和分析不良地质带的产状及影响范围，采取有针对性的、安全有效的施工方案，确保围岩稳定和施工安全。根据地质情况，顶拱 120°采用超前锚杆、超前灌浆、超前小导管预注浆、超前大管棚等支护措施，根据实际情况采取短台阶法开挖，每部分开挖后及时进行钢支撑安装及喷锚支护。

3.地下水较丰富的洞段，按“以堵为主，排堵结合，综合防治”的原则处理。采用地质钻机沿开挖轮廓周圈钻设伞状灌浆孔进行隧洞周圈帷幕封水，水压大的还需进行径向高压帷幕灌浆。

4.加强员工的安全教育培训工作，针对作业现场存在的安全风险和隐患，经常、反复的开展教育培训与提醒告知，提升员工的自我防护和自救能力。

5.加强生产安全事故报告和调查处理能力、保证依规报告事故，各参建单位的主要管理人员应开展《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定的学习工作，认识生产安全事故报告的内容与流程，如实、及时进行事故汇报。