2025年5月27日鹤庆县应急局接州应急局交办的中央巡视组移交线索：“2024年6月，云南云铝溢鑫公司（大理鹤庆）发生一起劳务工人工亡事故，没有通报和问责处理”。
接到线索后，鹤庆县委、县政府高度重视，由县应急管理局立即开展核查工作。经核实，该举报线索情况属实；2024年6月23日10：23许，鹤庆溢鑫铝业有限公司电解车间发生一起事故，造成外包单位的1名劳务工人受伤，经医院救治无效死亡。
鹤庆县人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，核实举报情况后于2025年5月30日成立了由县人民政府、西邑镇人民政府、县应急管理局、县公安局西邑派出所、县工信和科技局、县人力资源和社会保障局、县总工会等部门相关人员组成的鹤庆溢鑫铝业有限公司“6·23”事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故开展调查，同时邀请鹤庆县纪委监委、检察院介入事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过资料收集、现场勘察、调查询问及综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和事故报告过程等情况，认定事故性质和责任，提出对事故责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因以及暴露出的问题，提出相关企业加强和改进企业安全生产工作的措施和建议。
经调查认定，鹤庆溢鑫铝业有限公司“6·23”一般灼烫事故是一起安全防护措施不足，作业人员违反操作规程造成一人死亡，直接经济损失125.71万元的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）涉事相关单位概况
1.鹤庆溢鑫铝业有限公司
鹤庆溢鑫铝业有限公司位于鹤庆县西邑镇七坪村民委员会七坪村。法定代表人可某某，统一社会信用代码：91532932665546****，经营范围为：常用有色金属冶炼；有色金属铸造；有色金属合金制造；金属材料销售；金属制品销售；有色金属合金销售等。
公司采用绿色低碳水电铝加工一体化生产工艺,生产铝液、铝锭、扁锭合金。项目分三期建设，一期产能21.04万吨、二期20.7708万吨，三期3.4175万吨，共形成45.2283万吨/年电解铝的生产能力，10万吨/年的合金生产能力。公司三期项目均按《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》的要求履行安全设施“三同时”手续，项目安全设施建设程序合法、合规。事故发生地点在一期电解车间二工区，位于整个电解车间厂房南侧。
鹤庆溢鑫铝业有限公司成立了安全生产管理机构，设置安全环保健康部为公司安全监督管理部门。公司任命专（兼）职安全员17人，其中安全环保健康部专职安全员4人，电解生产工区2人均取得安全生产知识和管理能力考核合格证，配备注册安全工程师（金属冶炼）；公司制定了安全生产责任制，安全生产管理制度，SOP标准操作程序；编制了生产安全事故应急救援预案；开展安全生产检查，对员工及承包商开展安全教育培训工作。
对照本次事故，鹤庆溢鑫铝业有限公司主要负责人和安全生产管理人员在安全生产履职上的问题有：对下属承包单位的安全生产工作管理不到位，安全生产工作督促、检查不严，安全隐患排查与治理不及时，间接导致事故没有通报和问责处理。
2.云南云铝绿源慧邦工程技术有限公司
云南云铝绿源慧邦工程技术有限公司法定代表人王某某，统一社会信用代码：91532524MA6KLN****，经营范围为：通用设备修理；专用设备修理；石墨及碳素制品制造；石墨及碳素制品销售；金属制品研发；金属制品销售；金属结构销售；金属材料制造；金属材料销售；黑色金属铸造；有色金属铸造等。
鹤庆溢鑫铝业有限公司与云南云铝绿源慧邦工程技术有限公司签订电解生产辅助业务外包合同和安全环保协议，合同约定工作任务为配合电解生产，作业内容包括：换极后捞出大块收整、电解堵缝、碳渣打捞、黑白料分解、工区内的环境维护及电解区日常安排的临时性作业。
云南云铝绿源慧邦工程技术有限公司针对本项目配备1名取得安全生产知识和管理能力考核合格证的安全生产管理人员；公司制定了安全生产责任制，安全生产管理制度，安全操作程序；开展安全生产检查，对员工及分包商开展安全教育培训工作；与发包单位签订合同时同步签订安全环保协议。
对照本次事故，云南云铝绿源慧邦工程技术有限公司管理人员在安全生产履职上的问题有：安全生产管理能力薄弱，隐患排查不到位，未能及时发现并消除事故隐患。
3.鹤庆融鑫劳务派遣有限公司
鹤庆融鑫劳务派遣有限公司法定代表人杨某某，统一社会信用代码：91532932MA6P8F****，经营范围为：劳务派遣服务；餐饮服务；食品经营；建筑劳务分包等。
云南云铝绿源慧邦工程技术有限公司与鹤庆融鑫劳务派遣有限公司签订电解生产辅助业务外包合同和安全环保协议，合同约定工作任务为配合电解生产，作业内容包括：换极后捞出大块收整、电解堵缝、碳渣打捞、黑白料分解、工区内的环境维护及电解区日常安排的临时性作业。
鹤庆融鑫劳务派遣有限公司具有劳务派遣经营许可证，主要负责人和安全生产管理人员取得安全生产知识和管理能力考核合格证；建立有安全生产责任制，制定了安全生产规章制度和操作规程；为员工购买了工伤保险和团体人身意外伤害保险；对员工开展安全教育培训工作；与总包单位签订合同时同步签订安全环保协议。
对照本次事故，事故前鹤庆融鑫劳务派遣有限公司的安全生产管理履职问题有：针对作业过程中存在的高温等风险认识不足，未按要求设置防护措施，员工安全意识淡薄，违规作业。人员死亡后，私下与死者家属协商和解，隐瞒已经发生的事故,直接导致事故没有通报和问责处理。
（二）政府有关部门的监管情况
事故调查组调查了鹤庆溢鑫铝业有限公司2024年1月至事发时属地乡镇及县级行业主管部门的安全监管情况。
1.西邑镇人民政府
西邑镇人民政府落实属地监管职责，对鹤庆溢鑫铝业有限公司进行了安全检查，在检查中提出：“加强重点区域的隐患排查安全管理等工作，加强对外包单位的安全管理”等工作要求。
2.鹤庆县应急管理局
鹤庆县应急管理局认真履行行业主管部门监管职责，严格按照年初制定安全生产监督检查计划开展执法检查，在检查中针对生产安全提出：“要认真组织对各重点环节和重点区域开展隐患排查治理工作，并加强对隐患治理过程中的安全管理……”等工作要求，相关记录和管理资料完整。鹤庆县应急管理局在人员受伤至接到交办线索时未收到事故发生单位及其他部门的报告。
3.鹤庆县工信和科技局
鹤庆县工信和科技局认真落实行业主管部门监管职责，在进行检查过程中，提出了安全生产管理要求。鹤庆县工信和科技局在人员受伤至成立事故调查组前未收到事故发生单位及其他部门的报告。
（三）事故发生经过
2024年6月23日鹤庆融鑫劳务派遣有限公司员工王某某、李某某、王某红三人在电解车间二工区上早班（8：00开始）。主要工作内容为调整电解质水平作业（俗称“调包”作业），其目的是控制电解槽内的液位高度在17cm～20cm间，以保证槽内电化学反应的充分进行和防止电解液外溢。
10：20左右，王某某用推包车将2810#电解槽里的电解质转移到2809#电解槽内，作业完成后拉着空车采取后退方式行走。后退过程中王某某未注意到身后摆放着的电解质箱，腿部绊到箱体边缘，同时在推包车的行驶惯性力作用下身体失稳，臀部坐入装有高温半凝固状态的电解质液箱体内，随即工作服着火，造成胸腹部、腰背部及上下肢等多处高温灼烫烧伤。
（四）事故发生现场情况
事故地点在电解车间二工区2810#电解槽旁。电解车间南北纵向长度1265.8米，东西横向宽度36米，二工区处于整个电解车间南侧。车间内部布局情况：电解槽呈纵向排列布置于车间东侧；车间西侧为抬包出铝、阳极组更换、辅助工序作业区域，该作业区域长度与车间长度一致，宽度9.7米，事故即发生在该作业区域。发生事故时，高温电解质箱摆放位置与电解槽距离约6.0m，与车间外围墙距离2.7米，箱体南侧约2.5米处的地面有未规范摆放的阳极块高度测量卡尺，推包车在该区域内移动作业。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
伤者王某某经中国人民解放军陆军第七十五集团军医院抢救无效，于2024年6月23日13：51死亡。基本信息如下：
王某某，男，汉族，身份证号：532932********131X，家庭住址：云南省大理白族自治州鹤庆县西邑镇西邑村民委员会北松坪村38号；鹤庆融鑫劳务派遣有限公司电解车间辅助工。
人员受伤后，医疗救治费用0.09万元，交通、食宿等支出0.62万元。事后鹤庆融鑫劳务派遣有限公司与死者家属协商，确定一次性支付王某某家属丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性伤亡补助金共计人民币125万元。总计直接经济损失125.71万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年6月23日10：23左右王某某坐入高温电解质箱内后，班长秦某某立即向鹤庆融鑫劳务派遣有限公司项目经理曹某某报告；曹某某于10:30将事故情况报告给公司法定代表人杨某某；杨某某接到报告后带着伤者家属于12：00左右赶到医院；在医院伤者经抢救无效于13：51死亡。杨某某在第一次接到受伤报告和医院宣布人员死亡后均未向任何单位和个人进行报告。
2024年6月24日鹤庆融鑫劳务派遣有限公司主要负责人员与死者家属私下协商赔偿事宜，签订和解协议书后将死者火化安葬。鹤庆融鑫劳务派遣有限公司法定代表人杨某某处理完善后事宜并赔付伤亡补助金后，未申报工伤认定，也未向任何单位和部门报告。
（二）事故现场应急处置情况
2024年6月23日10：23人员受伤后，现场工友秦某某、李某某、王某红立即帮助其灭火、脱去身上衣物，并将其搀扶到通风条件较好的位置通风降温；鹤庆融鑫劳务派遣有限公司项目经理曹某某于10:30左右拨打120急救电话请求救助，10:48左右120急救车到达现场将伤者送到陆军第七十五集团军医进行抢救。
（三）医疗救治和善后情况
在项目经理曹某某的陪同下，2024年6月23日12：49将伤者王某某送到陆军第七十五集团军医进行抢救。入院诊断伤者：重度烧伤、休克、代谢性酸中毒、循环衰竭、呼吸衰竭；经救治无效于2024年6月23日13：51死亡。
2024年6月24日鹤庆融鑫劳务派遣有限公司负责人与死者家属协商赔偿事宜，签订和解协议书，最终确定对死者王某某家属给予丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性伤亡补助金共计￥1250000.00元。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，鹤庆融鑫劳务派遣有限公司及时拨打120急救电话请求救助，将伤者送往医院进行救治，现场针对伤者的处置过程迅速、得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因
装有高温电解质液的电解质箱无安全防护措施，作业人员后退行走时身体失稳坐入高温电解质液中。
（二）间接原因
1.鹤庆融鑫劳务派遣有限公司未落实作业现场安全防护措施。针对作业现场存在的高温、灼烫等危险源，未按要求设置安全隔离线和警示告知标识等防止事故的措施。
2.鹤庆融鑫劳务派遣有限公司员工安全意识淡薄，违规作业。公司《电解工工种/岗位调整电解质水平作业（SOP）》中明确规定禁止倒退方式进行“推包”，员工思想麻痹大意，违反岗位安全作业要求，在生产车间倒退行走。
3.云南云铝绿源慧邦工程技术有限公司管理人员隐患排查不到位。承包的项目作业区范围和生产规模均较大，安全管理人员对作业现场安全管理不足，未能及时发现高温电解质箱无防护、阳极块高度测量卡尺摆放不规范等隐患。
4.鹤庆溢鑫铝业有限公司主要负责人和安全生产管理人员对下属承包单位的安全生产工作管理不到位。安全生产工作督促、检查不严，安全隐患排查与治理不及时，事故应急响应与报告等方面未从严落实企业管理职责。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）不予追究责任人员（1人）
王某某，鹤庆融鑫劳务派遣有限公司电解车间辅助工。违反《电解工工种/岗位调整电解质水平作业（SOP）》的规定，采取倒退行走的方式进行“调包”，对事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
（二）事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议（1家单位，4人）
1.鹤庆融鑫劳务派遣有限公司作业现场危险源辨识与管控不足，员工违规作业，隐瞒已经发生的事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）、（六）项和第八十三条第二款的规定。建议交由县应急管理部门依据相关规定予以处罚。
2.杨某某，鹤庆融鑫劳务派遣有限公司法定代表人。员工安全生产教育和培训不足，安全生产操作规程落实不到位，隐瞒已经发生的事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（二）、（三）项和第八十三条第二款的规定，建议交由县应急管理部门依据相关规定予以处罚。
3.尹某某，云南云铝绿源慧邦工程技术有限公司大理片区现场负责人。安全生产隐患排查不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（五）项的规定，建议交由县应急管理部门依据相关规定予以处罚。
4.可某某，鹤庆溢鑫铝业有限公司董事长。作为主要负责人对承包单位的安全生产工作管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）项的规定，建议交由县应急管理部门依据相关规定予以处罚。
5.罗某某，鹤庆溢鑫铝业有限公司安全环保健康部经理。作为安全生产管理人员对承包单位的安全生产工作管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，建议交由县应急管理部门依据相关规定予以处罚。
五、事故教训
（一）企业安全生产主体责任落实不力。企业作为生产经营主体，存在对作业现场安全风险辨识于管控不足，安全生产设备设施落实不到位，发生事故不及时报告等问题。
（二）外包单位安全生产管理能力薄弱。项目作业区范围和生产规模均较大，分包队伍较多、人员安全素质参差不齐；针对以上情形，总包方仅配备1名安全生产管理人员，致使现场安全管理不到位，存在事故隐患。
（三）从业人员安全意识淡薄。从业人员缺少自我防护意识，思想麻痹大意，在存在高温风险源的区域违规操作，是发生事故的主要原因之一。
（四）事故应急响应工作缺失。发生事故后，针对伤者企业积极开展救援与医疗救护工作，但未按《生产安全事故应急预案》的事故信息报告程序向上级单位和政府安全生产监督管理部门报告。
六、事故整改和防范措施
（一）深刻汲取该次事故教训，树牢项目安全建设理念。鹤庆溢鑫铝业有限公司、云南云铝绿源慧邦工程技术有限公司、鹤庆融鑫劳务派遣有限公司和其他入厂的承包单位需认真落实安全生产主体责任，进一步深刻汲取事故教训，从思想、制度、技术、管理、培训等层面进行反思，深入查找存在的问题和不足并认真整改，牢牢守住安全生产底线，切实维护人民群众生命财产安全。
（二）强化安全风险辨识与管控，落实完善安全设施。针对作业现场存在的火灾、爆炸、灼烫、触电等风险，公司需开展作业现场及管理方面的安全风险辨识工作，按辨识结果补充完善相应的安全设施和管控措施，向本质安全生产不断靠拢。
（三）开展事故警示教育，杜绝“三违”作业。对事故进行复盘推演，查找生产和管理中的不足和关键问题，举一反三汲取教训，针对性的开展多种方式安全警示教育，提升员工安全意识。作业现场应根据存在的风险特性，设置相应的警戒隔离和安全警示告知标识，加大“三违”的检查和责任追究力度，杜绝“三违”现象的发生。
（四）强化人员配置，提升安全生产管理能力。针对项目作业区范围广、生产规模大，分包队伍多、作业人员杂的特点，相关公司应增加安全生产管理人员和注册安全工程师（金属冶炼）的配置，整体提升和完善项目的安全生产管理能力和水平。
（五）依法发包，做到对承包单位“五统一”。鹤庆溢鑫铝业有限公司作为发包单位，需严把承包单位和人员的资质关，做到外包队伍标准化、规范化、专业化、知识化。进一步强化对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理，做到管理、培训、检查、考核、奖惩“五统一”。
（六）加强生产安全事故报告和处理能力，依规报告事故。各相关单位的主要管理人员应开展《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定的学习工作，认识生产安全事故报告的内容与流程，如实、及时进行事故汇报。
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