县医保局以资格管控守护医保民生

鹤庆县医疗保障局持续深入推进医保基金管理突出问题专项整治工作，聚焦医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”、重点领域医保基金监管专项行动等专项整治任务，坚持问题导向，精准锚定整治方向，聚焦关键环节与风险点，实施靶向式监管、精准化施治，以强有力的举措筑牢医保基金安全防线，切实维护参保群众合法权益与基金运行安全。

精准锚定核心对象，破解传统监管难点

县医疗保障局根据相关文件的规定，积极创新监管方式，打破以往仅处罚定点医药机构的局限，将监管触角延伸至医生、药师、药店负责人等直接关联医保基金使用的个人，全面实行医保支付资格“驾照式记分”管理制度，成功实现医保监管从“机构”到“个人”的精准下沉，进一步提升监管精准度与有效性。

搭建智能筛查系统，精准发现违规线索

构建“医保个人违规记分管理”模式，对接云南省医疗保障信息平台、定点医疗机构HIS系统及药品追溯系统，嵌入处方频次异常分析、诊疗项目与病种匹配校验、药品用量与病情关联比对等智能算法，自动筛查疑似违规行为并生成《违规线索清单》。专项整治工作开展以来，县医保部门稽核发现2家定点医疗机构未严格执行《大理州基本医疗保障定点医疗机构服务协议（2025年）》的约定，追回医疗保障基金17851.84元，拒付医疗保障基金38538.41元，要求责任人管理主体支付14097.56元。

建立信息共享机制，打通监管数据壁垒

每月组织医保、卫健、市场监管等部门召开医保基金管理突出问题专项整治工作会议，医保部门通报个人违规记分情况，卫健部门同步核查违规人员执业资格与医德考评情况，市场监管部门核查涉事机构药品合规性，实现数据互通、情况互知。专项整治行动开展以来，医保部门移交纪委部门的2条问题线索已办理结案，相关责任人和单位均已受到党纪政纪处分；向卫健部门移送问题线索2条、抄送定点医药机构相关人员支付资格处理情况3人次、发函通报医疗机构违规使用医保资金2次，有效发挥部门协同联动机制，共同守护基金安全。

筑牢基金安全防线，监管效能明显提高

通过“驾照式”记分制度的刚性约束与典型案例的公开曝光警示宣传，全县203家定点医药机构的医生、药师、结算人员等关键岗位从业人员，对医保政策合规要求的认知度与执行力大幅增强。通过“个人记分”直接关联违规行为责任人，对3家定点医疗机构的3名医生予以记分处理，避免“法不责众”“集体担责却无人具体负责”的监管困境。