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县医保局推行一线审核,强化医保基金使用事中监管

  • 鹤庆县人民政府网站
  • 发布时间:2022年06月10日
  • 来源:县医保局
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为加强与医务人员的沟通交流,减轻医疗机构申诉负担,增强医保基金监管的有效性,县医保局转变工作作风,采取“一线工作法”,主动靠前服务,大力推行一线审核,要求审核人员积极主动深入定点医药机构、走访参保患者开展现场审核,切实强化医保基金使用事中监管。

2022年4月18日-5月30日,县医保局对县内9家定点医疗机构、24家定点药店和3家口腔诊所开展了现场审核。主要针对医保报销是否到位、是否执行药品零差率、住院期间是否存在门诊交费、是否存在院外购药、是否存在套高收费、串换药品等医疗保障审核中高发易发的违规行为作了重点审核。通过调阅病例、查看系统、核实进销存等方式对定点医药机构医保政策执行情况进行审核,共调取病例210份、查看医保刷卡消费记录135人次、电话核实25人次。通过现场审核,用“抓现行”的手段,真正发挥了事中监管的作用:一是在审核中发现的不规范行为及时和医务人员沟通,当场进行提醒,有效避免了类似问题的再犯。二是专业审核,让欺诈骗保行为无处可藏。通过现场专业审核,让定点医药机构认清医保部门打击欺诈骗保的力度、决心,认识到任何欺诈骗保行为都将无处可藏。三加大惩处力度,强化震慑作用。对审核中发现的问题及时按照服务协议处理,欺诈骗保线索移交稽核人员进行核查处理。本次现场审核共扣除不合理费用7395.48元。

下一步,县医保局将持续将推进“两个革命”开展“学做”活动融入到医疗保障工作中,坚持“一线工作法”,常态化开展一线审核,加大事前、事中监管,实现医保基金的全流程监管,并加大惩处力度,切实增强医保基金监管的有效性,为群众守住“看病钱”。

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